烟台市2019年居民基本医疗保险主要政策解读

烟台市2019年居民基本医疗保险主要政策已发布,广大市民可根据相应规定,做好费用的缴纳和报销。具体内容如下。

一、参保范围

烟台市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,具体指:

(一)具有本市户籍的农村居民、城镇非从业居民及不享受职工基本医疗保险待遇的退休人员、领取失业保险待遇期满的失业人员;

(二)本市各类学校在校学生,包括驻烟台市行政区域内的各类全日制普通高校、民办高校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本(专)科生、研究生;

(三)由本市各级公安机关签发居住证的非本市户籍人员及其非本市户籍未成年子女。

二、特殊群体

指孤儿、特困人员(指农村五保供养对象和城镇“三无人员” )、城乡最低生活保障对象、享受定期定量救济的60年代精减退职老职工、重度(一级和二级)残疾人。

三、个人缴费标准

2019年度居民个人缴费标准分两档:一档为每人每年340元,二档为每人每年490元。

各类学校(含各类全日制高等院校)在校学生个人缴费标准为每人每年140元;其他未成年居民(以下统称未成年居民)每人每年340元。未成年居民均享受二档缴费对应的居民基本医疗保险待遇。

成年居民可根据经济条件和医疗保障需求,自愿选择缴费档次,享受相应档次的待遇。其中,特殊群体按二档缴费,其个人缴费部分统一由各级政府(管委)给予资助。特殊群体具体由当地民政、残联等部门负责与社保经办机构统一办理参保登记与缴费。其中,非民政部门认定的“享受定期定量救济的60年代精减退职老职工”的个人缴费部分由个人缴纳后,按原单位的政策办理。

鼓励建档立卡贫困人口选择二档缴费,个人缴费部分统一由各级政府(管委)给予资助。

已缴纳的居民基本医疗保险费在进入医疗保险年度后不办理退费。

四、参保缴费期

每年的9月1日至12月31日为下一年度的居民基本医疗保险参保缴费期。参保居民应于参保缴费期内缴纳下一年度的基本医疗保险费,享受相应年度居民基本医疗保险待遇。从2019年度起,未在参保缴费期内及时缴费的居民,可以补缴当年的医保费用,补缴标准为个人缴费与政府补助标准之和,自补缴之日起三个月后发生的医疗费用纳入居民医疗保险保障范围。

新生儿出生当年的医疗保险费应当自出生之日起6个月内办理参保手续并按出生当年的年缴费标准缴纳,新生儿可自出生之日起享受出生当年的居民医疗保险待遇。新生儿在参保缴费期内出生,可同时缴纳出生当年和出生次年两年的居民基本医疗保险费;未在参保缴费期内缴纳的可延长至出生后6个月内。

五、参保缴费手续办理

各类学校(含各类全日制高等院校)在校学生由学校负责集中办理参保登记缴费手续;特殊群体和建档立卡贫困人口参保居民由民政、残联、扶贫办等部门为其统一办理参保登记缴费手续;其他居民有三种缴费方式:一是持户口簿、身份证等相关证件在户籍所在的乡镇政府(街道办事处)指定的经办单位办理;二是通过烟台市人力资源和社会保障局网站的“网上办事–社会保险个人网上服务”缴费;三是通过烟台市人力资源和社会保障局微信公众号缴费;后两种方式均可办理新参保缴费、续保缴费手续,包括基本信息录入、户籍信息核对更正、普通门诊定点选择、缴纳居民医保费业务。

非本市户籍人员及其非本市户籍未成年子女可持居住证到居住地乡镇政府(街道办事处)指定的经办单位办理参保缴费手续。

六、居民基本医疗保险待遇保障期

在参保缴费期内缴费的参保居民,基本医疗保险待遇保障期为次年1月1日至12月31日。

各类全日制高等院校在校学生的居民医疗待遇保障期为缴费当年9月1日至次年8月31日,在校期间连续参保的,居民医疗待遇保障期顺延至毕业当年的12月31日。

七、居民基本医疗保险待遇保障范围

居民基本医疗保险基金的支付范围包括:住院医疗保障、门诊慢性病医疗保障、普通门诊医疗保障、生育医疗保障、未成年居民意外伤害门诊医疗保障以及大病保险补偿保障。

支付范围应符合国家、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围和支付标准及社会保险法律、法规的有关规定。

八、住院医疗费用保障

在一个医疗保险年度内,参保居民因病住院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准至最高支付限额以内的,根据医院等级按以下标准支付。

(一)按一档缴费的,在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按83%支付(基本药物按90%支付),在未实施基本药物制度的医院住院的按60%支付;二级医院按58%支付;三级医院按45%支付。

(二)按二档缴费的,一级医院按88%支付(基本药物按90%支付),二级医院按70%支付,三级医院按60%支付。

住院医疗费用报销的起付标准:一级医院300元,二级医院500元,三级医院800元。恶性肿瘤患者,在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的,只扣一次起付线。

九、 14周岁(含)以下儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病的住院费用保障

儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病,实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担,其中居民医疗保险承担80%,医疗救助承担20%,超出限额部分由医疗机构承担。实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付的急性白血病包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病;先天性心脏病包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭和先天性肺动脉瓣狭窄;唇腭裂包括单侧唇裂、双侧唇裂、单侧腭裂、双侧腭裂、鼻畸形(矫正术)和牙槽突裂。

十、门诊慢性病认定

居民所患的慢性病是否达到规定的病种标准,需要经过认定程序。首先,个人申请并经有门诊慢性病认定资质的定点医疗机构诊断同意后报当地的社会保险经办机构初审。初审后,需进行医学技术查体的,由参保地社保经办机构统一组织查体鉴定和医疗专家审核;不需进行医学技术查体的,由医疗专家对定点医疗机构出具的诊断证明和病历材料进行审核后,即为慢性病门诊医疗费报销起始日期。

十一、门诊慢性病支付标准

参保居民中的门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,起付标准300元以上的部分,一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付,乙类门诊慢性病按35%比例支付;二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付,乙类门诊慢性病按50%比例支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环胞素A的费用,其支付比例再提高10%。

甲类门诊慢性病的门诊支付待遇,二档缴费的不设年(或有效期)支付限额,一档缴费的按病种设年(或有效期)支付限额;乙类门诊慢性病的门诊支付待遇,按缴费档次和病种,分别设不同的年(或有效期)支付限额。(门诊慢性病种及限额标准附后)

十二、普通门诊医疗保障

普通门诊统筹基金主要用于支付参保居民因多发病、常见病在定点基层医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。

参保居民在指定的定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费,由普通门诊统筹基金按50%的比例支付,实行起付线和限额管理。参保居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,其待遇支付不设起付线,其他医疗机构起付线为每次30元;年最高支付限额一档缴费为100元,二档缴费为200元。

十三、生育医疗保障

参保居民符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付,标准为每人每次1000元。

十四、未成年居民意外伤害门诊医疗保障

参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费,超过60元以上的部分,由统筹基金支付90%,一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。

十五、居民大病保险补偿保障

居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。保费由居民基本医疗保险基金统一支付,居民无需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗保险年度发生的住院、门诊慢性病医疗费用,经基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分,由居民大病保险按比例补偿。

2018年度,起付标准为1.6万元,个人负担的合规医疗费用1.6万元以上(含1.6万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)、30万元以下的部分给予70%的补偿;30万元(含30万元)以上的部分给予75%补偿。年度内最高补偿40万元。

建档立卡贫困人口(由扶贫办确认)居民大病保险起付标准为6000元,个人负担的合规医疗费用起付标准以上部分分段报销比例提高5个百分点。一个医疗年度内居民大病保险每人最高给予50万元的补偿。

居民大病保险对居民使用特药后发生的费用,实行单独补偿,起付标准为2万元,起付标准以上部分给予40%的补偿,一个医疗年度内,居民大病保险资金最高给予20万元的补偿。对建档立卡贫困人口不设起付标准。

十六、烟台市域内住院就医保障

参保居民可以在烟台市人力资源和社会保障部门公布的全市的居民基本医疗保险定点医院任选医院就医,无需办理非参保地就医手续。在医院办理住院手续时,应向就医医院出示居民身份证或社会保障卡,未成年人可持居民户口薄,办理医保登记手续。在联网结算的定点医疗机构均可实现即时结算,即在定点医疗机构就医结束后,只需支付个人负担部分。

十七、烟台市域外就医保障

(一)异地居住报销政策。参保居民按规定办理异地居住期间,发生符合政策规定的住院医疗费,根据就诊医院级别按参保地的住院报销政策审核结算,就诊医院未经辖区内行政主管部门核定医院级别的按参保地二级医院住院报销政策审核结算;发生符合政策规定的慢性病门诊医疗费、普通门诊医疗费,按照门诊报销政策审核结算。参保人员自办理异地居住就医登记备案手续之日起,一年内不得变更或注销。

(二)异地转诊或符合异地急诊住院报销政策。参保居民按规定办理异地转诊登记备案手续或经审核符合异地急诊的,发生符合政策规定的住院医疗费,个人首先负担10%,剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算。参保居民异地转诊有效期内,在备案的转入医院发生的因恶性肿瘤和白血病诊治产生的符合政策规定的门诊医疗费,个人首先负担10%,剩余部分按照门诊慢性病报销政策审核结算。

(三)符合全国联网结算政策要求,且在全国联网结算医院实行异地住院医疗费即时结算的,按照国家基本医疗保险联网结算政策要求执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地报销政策。

(四)参保居民未按规定办理异地居住登记备案手续或转诊登记备案手续的(急诊除外),在全国联网结算医院发生的符合政策规定的住院医疗费,个人首先负担40%,剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算;在非全国联网结算医院发生的医疗费,居民基本医疗保险基金不予支付。

(五)参保居民按规定办理异地转诊登记备案的,有效期自登记备案之日起6个月,期满后需继续治疗的,应重新办理转诊登记备案手续。

异地转诊人员因病情需要,从转入医院再次转诊的,应由异地转入医院出具转诊意见;异地居住人员转外就医的,应由居住地县级行政区域以上区域内的最高等级医院或专科医院出具转诊意见。

(六)参保学生因病回原籍治疗,经学校批准确认,无需办理转诊手续。发生的符合政策规定的医疗费用,纳入居民医疗保险基金支付范围,按有关政策规定结算报销。

十八、居民医疗保险年支付限额

2019年度居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的为18万元,二档缴费的为22万元。

注:以上内容如果与规定不符的,以规定为准。如有疑问或想了解更多的居民医保政策自可向参保地社会保险经办机构咨询。

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